ファックスオーダーフォーム
こちらのオーダーフォームを印刷して全て記入が終わりましたら、当店へファックスで送って下さい。
受け取りましたら、ご注文確認書をお客様のメールアドレスへご返送致します。
(携帯電話のメールアドレスの場合は、受付商品数・合計金額[送料含む]のみを
お知らせ致しますので、メールアドレスの欄に『
ケイタイ』とお書き下さい。

FAX番号:03-3606-0772

お名前   ふりがな  
電話番号   FAX番号  
メールアドレス  
ご住所
お届け先お名前   ふりがな  
お届け先の電話番号   お届け先の郵便番号  
お届け先のご住所
お支払い方法 1・銀行振込  2・郵便振替  3・ゆうパック商品代引
                   
※どちらかを選んで○を付けて下さい。 
no.
商品番号
品  名
カラー
サイズ
金  額
1          
2          
3          
金 額 合 計
※送料として一律¥600頂きます。
メッセージ欄(メッセージ等ご自由にお書き下さい)